Medizinische Notwendigkeit bei Immunglobulintherapie: Wenn Versicherer die Erstattung verweigern

Eine nicht leitlinienkonforme Behandlung kann als medizinisch notwendig angesehen werden, wenn sie im konkreten Einzelfall geeignet ist, die Krankheit zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken, und dies durch vorherige erfolgreiche Anwendungen belegt ist. Die stationäre Durchführung einer Immunglobulintherapie kann medizinisch notwendig sein, wenn nach einer längeren Pause die Verträglichkeit des Medikaments erneut geprüft werden muss.

 

Der Fall: Streit um die Erstattung der Immunglobulintherapie

Dem Urteil des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main (Az. 18 U 7/25 vom 18.11.2025) lag folgender Sachverhalt zugrunde: Eine Versicherungsnehmerin einer privaten Krankenversicherung leidet unter Neuromyotonie. Nachdem sie mit der Therapie, die ihr zuvor bereits erfolgreich eine Linderung verschafft hatte, wieder begonnen hatte, machte sie im Mai/Juni 2019 die Erstattung der Heilbehandlungskosten für die stationär durchgeführte Immunglobulinbehandlung geltend.

Der private Krankenversicherer lehnte die Erstattung ab und argumentierte, die medizinische Notwendigkeit der Medikamentengabe sowie deren stationäre Durchführung sei zum Zeitpunkt der Vornahme nicht gegeben gewesen.

 

Exkurs: Wann ist eine Heilbehandlung medizinisch notwendig?

Gemäß § 192 Abs. 1 VVG ist der private Krankenversicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit zu erstatten. Dies ergibt sich auch aus den entsprechenden Versicherungsbedingungen.

Im vorliegenden Fall war unstreitig, dass die Immunglobulintherapie eine Heilbehandlung im Sinne des Gesetzes bzw. der Versicherungsbedingungen darstellt. Streitpunkt war allein, ob diese zum Zeitpunkt der Vornahme medizinisch notwendig war.

Der Senat stellte klar, dass für die Auslegung des Begriffs der „medizinisch notwendigen Heilbehandlung“ nicht allein auf die Einschätzung der Vertragsparteien oder des behandelnden Arztes abzustellen ist. Vielmehr gilt ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab. Maßgeblich sind die medizinischen Befunde und Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Behandlung (Ex-ante-Betrachtung). Der Senat betonte:

„liegt eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen jedenfalls dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen“

Die Rolle von Leitlinien bei seltenen Erkrankungen

Der erstinstanzlich bestellte Sachverständige hielt die Therapie für nicht medizinisch notwendig, da er eine Behandlungsreihenfolge (Stufenplan) vermisste. Er argumentierte, erst nach dem Scheitern von Alternativtherapien sei der Einsatz von Immunglobulinen gerechtfertigt. Das OLG Frankfurt widersprach dieser Auffassung:

„Der Sachverständige hat zwar die medizinische Notwendigkeit in der Immunglobulintherapie für den hier streitgegenständlichen Zeitraum verneint, nicht deshalb, weil ihre Eignung fragwürdig wäre, sondern weil er die Einhaltung einer Behandlungsreihenfolge vermisst hat. Dabei hat er von Anfang an die Immunglobulintherapie bei fehlendem nachgewiesenen Erfolg einer Behandlung nach den ersten beiden Säulen als Option dargestellt und sich später nach dem nachgewiesenen fehlenden Erfolg auch als sachgerecht anerkannt. Dem lässt sich entnehmen, dass eine Immunglobulintherapie grundsätzlich geeignet ist, die Beeinträchtigung bei einer Erkrankung wie jener der Patientin zu lindern.“

Das Gericht stellte klar, dass Leitlinien keine rechtsverbindliche Wirkung entfalten, sondern lediglich Handlungsempfehlungen für die Praxis darstellen. Dies gilt insbesondere bei seltenen Erkrankungen, für die keine spezifischen Leitlinien existieren und bei denen auf Analogieschlüsse zu anderen Krankheitsbildern zurückgegriffen werden muss.

 

Hintergrund: Neuromyotonie und Immunglobulinbehandlung

• Was ist Neuromyotonie (Isaacs-Syndrom)? Es handelt sich um eine seltene neurologische Erkrankung, bei der es zu einer Übererregbarkeit der peripheren Nerven kommt. Dies führt zu anhaltenden Muskelverspannungen, Krämpfen und Muskelzuckungen (Faszikulationen).

• Immunglobulintherapie: Hierbei werden Antikörper (Immunglobuline) intravenös verabreicht, um das körpereigene Immunsystem zu modulieren. Bei autoimmun bedingten neurologischen Erkrankungen kann dies Entzündungsprozesse hemmen und die Symptome signifikant lindern.

Fazit für Versicherungsnehmer

Das Urteil zeigt eindrucksvoll, dass die medizinische Notwendigkeit nicht allein durch die Fachabteilungen der Versicherer oder starre Leitlinien definiert wird. Entscheidend bleibt der konkrete Einzelfall. Wenn Sie Schwierigkeiten mit Ihrer privaten Krankenversicherung bei der Kostenerstattung für komplexe oder seltene Behandlungsformen haben, sollten Sie Ihren Anspruch prüfen lassen.

 

Rechtsanwaltskanzlei Scholz Dortmund – Ihr Partner im Versicherungs- und Medizinrecht

Als spezialisierte Rechtsanwaltskanzlei in Dortmund unterstützen wir Sie dabei, Ihre Ansprüche gegenüber Versicherern konsequent durchzusetzen. Unsere Kanzlei hat sich gezielt auf zwei hochkomplexe Rechtsgebiete konzentriert:

• Versicherungsrecht: Wir kämpfen dafür, dass Ihre Krankenversicherung ihre vertraglichen Verpflichtungen erfüllt und medizinisch notwendige Behandlungen erstattet.

• Medizinrecht: Durch unser fundiertes Verständnis medizinischer Zusammenhänge können wir die Argumentation der Versicherer auf Augenhöhe entkräften.

Haben Sie Fragen zur Kostenübernahme Ihrer Behandlung oder benötigen Sie Unterstützung bei der Durchsetzung Ihrer Leistungsansprüche?

Kontaktieren Sie uns direkt: Rechtsanwaltskanzlei Scholz Dortmund Brackeler Hellweg 133, 44309 Dortmund Telefon: 0231 98688837

E-Mail: [email protected]

Jetzt Kontakt aufnehmen und beraten lassen

---

Haben Sie Fragen zu anderen komplexen Fällen im Versicherungsrecht, bei denen medizinische Gutachten eine zentrale Rolle spielen?