Private Krankenversicherung

Die Klägerin betreibt ein Klinikum, in dem eine bei der Beklagten privat versicherte Patientin wegen einer rezidivierenden depressiven Störung stationär behandelt wurde.

Die Beklagte erteilte zunächst am 03.04.2019 eine zeitlich auf 42 Tage begrenzte Kostenübernahmeerklärung. Der Aufenthalt der Patientin überschritt diese Dauer jedoch deutlich. Die Klägerin stellte der Beklagten Behandlungskosten i.H.v. 21.262,74 EUR in Rechnung, wovon die Beklagte lediglich 9.706,90 EUR bezahlte.

Nach erneuter medizinischer Begründung der Klägerin für die Fortdauer der stationären Behandlung übersandte die Beklagte eine neue Kostenübernahmeerklärung, in der die vorherige zeitliche Begrenzung entfiel und die Zusage nunmehr „solange eine stationäre Behandlung medizinisch notwendig ist“ gelten sollte.

Trotz dieser Erklärung verweigerte die Beklagte weitere Zahlungen und berief sich darauf, die medizinische Notwendigkeit über 42 Tage hinaus sei nicht gegeben. Zudem bestreite sie einen Direktanspruch des Krankenhauses und begründe, ihre Schreiben stellten lediglich Wissenserklärungen über den Versicherungsschutz gegenüber der Versicherungsnehmerin dar.

Die Klägerin verlangte gerichtlich den restlichen Differenzbetrag. Sie stützte den Anspruch auf die gegenüber dem Krankenhaus abgegebene Kostenübernahmeerklärung, die als rechtsverbindliche Leistungszusage zu verstehen sei. Die Beklagte berief sich demgegenüber auf fehlende medizinische Notwendigkeit und das Fehlen eines Direktanspruchs.

Das Gericht hält die Klage für zulässig und begründet. Dieses Schreiben stellt nach objektivem Empfängerhorizont eine rechtsverbindliche Schuldmitübernahme dar.

Die Erklärung ist als Willenserklärung mit Rechtsfolgenwillen auszulegen (§§ 133, 157 BGB analog). 

Bereits die Überschrift „Kostenübernahme-Erklärung“, die Verwendung des Begriffs „Zusage“ sowie die Möglichkeit der Direktabrechnung belegen, dass die Beklagte eine verbindliche Verpflichtung zur Kostenübernahme gegenüber der Klägerin begründen wollte.

Die Einwände der Beklagten, ein Direktanspruch des Krankenhauses sei rechtlich unüblich oder nur im Rahmen eines Klinik-Card-Vertrags vorgesehen, greifen nicht durch. Das Gericht betont, dass solche Regelungen eine individualvertragliche Kostenübernahme nicht ausschließen. Die Klägerin durfte die Erklärung als rechtsverbindliche Zusage verstehen.

Inhaltlich handelt es sich um eine Schuldmitübernahme bzw. einen Schuldbeitritt, da die konkrete Forderungshöhe durch Rechnung bereits feststand und die Beklagte ihre eigene Leistungspflicht aus dem Versicherungsvertrag zur Grundlage der Zusage machte. Eine Annahmeerklärung der Klägerin war nicht erforderlich.

Aus dieser Schuldmitübernahme kann die Klägerin den Restbetrag von 11.555,84 EUR verlangen. 

Der Hinweis „solange eine stationäre Behandlung medizinisch notwendig ist“ stellt nach dem Gesamtzusammenhang keine erneute Bedingung dar, da die Beklagte den überwiegenden Teil der Behandlungskosten bereits unstreitig und vorbehaltlos bezahlt hatte und die Klägerin kurz zuvor eine detaillierte medizinische Begründung übersandt hatte, auf die sich die Beklagte ersichtlich bezog.

Der Krankenversicherer erklärt mit Rechtsfolgewillen die Bereitschaft zur Übernahme der Behandlungskosten, wenn das Schreiben Formulierungen wie „Kostenübernahme-Erklärung“, „Zusage“ und „100% der Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen“ enthält. 

Kostenübernahmeerklärungen können eine verbindliche Schuldübernahme darstellen, wenn sie nach Wortlaut und Gesamtumständen als rechtsverbindliche zusage zu versehenen sind. 

Für die Praxis bedeutet das, dass Kostenzusagen ernst zu nehmen sind und unmittelbar zahlungspflichtig werden können.